Приложение № 11
УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
Томской области от 15.01.2021 №3
Форма
(В редакции приказа Департамента общего образования Томской области от 24 декабря 2021 года № 43
- см. предыдущую редакцию)
Департамент общего образования
Томской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от ____ __________ 20______ г.,
регистрационный номер_____________________________ ,
выданную ,_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (выбрать нужное):
- изменением места жительства;
- изменением имени и (или) фамилии и (или) (в случае если имеется) отчества;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;
- прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления
образовательной деятельности _______________________________________________________________________
указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности
- прекращением деятельности по реализации основных образовательных программ и (или)
видов (подвидов) образования _______________________________________________________________________
указываются наименования основных образовательных программ со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
_______________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность для граждан Российской Федерации:
паспорт серии__________номер ________ дата выдачи_______ паспорт выдан