Действующий

Об утверждении форм документов, используемых Департаментом общего образования Томской области в процессе лицензирования образовательной деятельности (с изменениями на 24 декабря 2021 года)

 Приложение № 11

     УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
     Томской области от 15.01.2021 №3

Форма

(В редакции приказа Департамента общего образования Томской области от 24 декабря 2021 года № 43
     - см. предыдущую редакцию)

     


Департамент общего образования
     Томской области  



Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам




Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от ____ __________ 20______ г.,

регистрационный номер_____________________________ ,

выданную ,_______________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать нужное):


- изменением места жительства;


- изменением имени и (или) фамилии и (или) (в случае если имеется) отчества;


- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;


- прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления

образовательной деятельности _______________________________________________________________________

       указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности


- прекращением деятельности по реализации основных образовательных программ и (или)

видов (подвидов) образования _______________________________________________________________________

            указываются наименования основных образовательных программ со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

_______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность для граждан Российской Федерации:

паспорт серии__________номер ________ дата выдачи_______ паспорт выдан