Действующий

Об утверждении форм документов, используемых Департаментом общего образования Томской области в процессе лицензирования образовательной деятельности (с изменениями на 24 декабря 2021 года)

Приложение № 5

      УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
      Томской области от 15.01.2021 №3


     Форма

 (В редакции приказа Департамента общего образования Томской области от 26 марта 2021 года № 14
     - см. предыдущую редакцию)

Департамент общего образования Томской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) не указанным в приложении к лицензии


Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от " "

20 г., регистрационный номер ,выданную ,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с: (выбрать нужное):


- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;


- намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии;


- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):

(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по виду (подвиду) образования

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам :

(табличная часть заявления заполняется в случае, если лицензиат намерен оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии; заполняются только те таблицы, которые соответствуют виду заявленных

программ; незаполненные таблицы из заявления исключаются)