Департамент общего образования Томской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) не указанным в приложении к лицензии
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от " "
20 г., регистрационный номер ,выданную ,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с: (выбрать нужное):
- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;
- намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии;
- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):
(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по виду (подвиду) образования
(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)
по следующим образовательным программам :
(табличная часть заявления заполняется в случае, если лицензиат намерен оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии; заполняются только те таблицы, которые соответствуют виду заявленных
программ; незаполненные таблицы из заявления исключаются)