Действующий

Об утверждении форм документов, используемых Департаментом общего образования Томской области в процессе лицензирования образовательной деятельности (с изменениями на 24 декабря 2021 года)

Приложение № 9

     УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
      Томской области от 15.01.2021 №3

Форма

 

(В редакции приказа Департамента общего образования Томской области от 24 декабря 2021 года № 43
     - см. предыдущую редакцию)

 

     Департамент общего образования
     Томской области




Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю



Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_______________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Данные документа, удостоверяющего личность для граждан Российской Федерации:

паспорт серии ________номер _______дата выдачи _____паспорт выдан

_______________________________________________________________________

код подразделения ___________

для иностранных граждан:

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_______________________________________________________________________

(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

_______________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей