Приложение № 9
УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
Томской области от 15.01.2021 №3
Форма
(В редакции приказа Департамента общего образования Томской области от 24 декабря 2021 года № 43
- см. предыдущую редакцию)
Департамент общего образования
Томской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
_______________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность для граждан Российской Федерации:
паспорт серии ________номер _______дата выдачи _____паспорт выдан
_______________________________________________________________________
код подразделения ___________
для иностранных граждан:
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:
_______________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
_______________________________________________________________________
(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей