Форма
Департамент общего образования Томской области
(Дополнительно введено приказом Департамента общего образования Томской области от 26 марта 2021 года № 14)
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности от 20 г., регистрационный номер , выданной
(наименование лицензирующего органа)
Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
Основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица/индивидуального предпринимателя, код причины постановки на учет юридического лица в налоговом органе
в форме (выбрать нужное):
- выписки - электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;
- выписки из реестра лицензий на бумажном носителе;
- копии акта лицензирующего органа о принятом решении
указать дату (временной период)
и тип принятого решения (предоставление, переоформление, приостановление лицензии, прекращение действия и др.)
Сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности (выбрать нужное):
- предоставить непосредственно
- направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу:
Номер телефона (факса) заявителя
Адрес электронной почты заявителя
Дата заполнения 20 г.
(фамилия, имя и в случае, если имеется, отчество заявителя, руководителя юридического лица, подпись)
место печати