Расчет
предоставляемой за счет средств областного бюджета
субсидии за технологическое присоединение
_____________________________________________________________________________
(Полное наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)
____________________________________________________________________________
(Наименование инвестиционного проекта)
за период с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.
Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________
Расчетный счет _______________________________________________________________________
Наименование кредитной организации (банка) ____________________________________________
Банковский идентификационный код ____________________________________________________
Корреспондентский счет _______________________________________________________________
Виды экономической деятельности заявителя в соответствии с Общим классификатором видов экономической деятельности ___________________________________________________________
По договору о техническом присоединении № ________ от _____________ г.,
заключенному с ______________________________________________________________________
(Наименование организации)
Размер платы за технологическое присоединение (рублей) в соответствии с объемом присоединяемой мощности _____________________________________________________________
Приказ Департамента тарифного регулирования Томской области от ___________ № _____, установивший размер платы за технологическое присоединение на период с ______ по __________
Фактический размер платы | Процент от фактического размера платы, принимаемый | Размер субсидии (рублей) |
1 | 2 | 3 |
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________ (Фамилия, имя, отчество
(подпись, печать (при наличии) (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер ______________________________ (Фамилия, имя, отчество
(подпись) (последнее - при наличии)