Форма
(В редакции постановления Администрации ЗАТО Северск от 25 ноября 2020 года № 2077
- см. предыдущую редакцию)
Заместителю Мэра ЗАТО Северск по социальной политике
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
_______________________________________________,
проживающего по адресу_________________________
_______________________________________________,
тел. (раб., дом., сот.)______________________________
Заявление
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
при получении материальной помощи в трудной жизненной ситуации обязуюсь использовать предоставленные денежные средства по целевому назначению, а именно на цели, указанные мною в заявлении.
"___ " __________ 20___ г. | _____________ | ______________________ |
(подпись) | (фамилия, инициалы) |
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированный(ая) по адресу: индекс __________, г., пос. (дер.) ____________________,
ул. (пер.) _____________________________________________, д. ___________, кв. ________,
паспорт серия __________________ № _______________, выдан ________________________
______________________________, дата выдачи паспорта _____________________________,
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации ЗАТО Северск, зарегистрированной по адресу:
636000, Томская область, ЗАТО Северск, г.Северск, просп.Коммунистический, д.51 в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:
- фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, гражданство,
- адрес регистрации и фактического проживания;
- паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи);
- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;