(в редакции
постановления Администрации ЗАТО Северск от 24 сентября 2019 года № 2063,
- см. предыдущую редакцию)
В Муниципальное казенное учреждение
ЗАТО Северск "Ресурсный центр"
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу;
почтовый индекс,
тел.(раб., дом., сот.) ,
Заявление
Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату на частичную оплату стоимости помывки в бане (далее - выплату) с перечислением ее на мой счет в банке.
К заявлению прилагаю следующие документы и их копии:
1) паспорт (копии страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);
2) документ, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;
3) справку о составе семьи (справка действительна в течение 30 дней со дня ее выдачи);
4) документы, подтверждающие доходы всех членов семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления. Перечень учитываемых видов доходов установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года № 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи";
5) свидетельство о рождении ребенка, свидетельство об установлении отцовства;
6) свидетельство о браке (разводе);
7) свидетельство о смерти;
8) документ, содержащий сведения о номере счета в банке.
Я, нижеподписавшийся:
- ознакомлен с Порядком предоставления ежегодной денежной выплаты на частичную оплату стоимости помывки в бане пенсионерам и лицам, достигшим возраста 55 лет (для женщин) и 60 лет (для мужчин), проживающим в квартирах, не оборудованных ванной или душем, утвержденным постановлением Администрации ЗАТО Северск от 30.10.2018 №2016;
- ознакомлен с Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года № 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи", дающего мне право на получение выплаты. Подтверждаю, что вся представленная информация о доходах является точной и полной.