Заявка
на участие в Конкурсе на получение субсидий социально ориентированными некоммерческими организациями, за исключением государственных (муниципальных) учреждений, в рамках реализации мероприятий подпрограммы "Содействие развитию институтов гражданского общества Томской области" государственной программы "Повышение эффективности регионального и муниципального управления в Томской области"
Раздел 1. О проекте | |||||||||||||||||||||
1. Направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту | |||||||||||||||||||||
2. Название проекта, | |||||||||||||||||||||
3. Краткое описание проекта (деятельности | |||||||||||||||||||||
3.1. Полное описание проекта, презентация проекта | |||||||||||||||||||||
3.2. Видео о проекте | ссылка | описание | |||||||||||||||||||
4. География проекта | |||||||||||||||||||||
5. Дата начала реализации проекта | |||||||||||||||||||||
6. Дата окончания реализации проекта | |||||||||||||||||||||
7. Целевые группы проекта | |||||||||||||||||||||
8. Описание проблемы целевой группы, обоснование социальной значимости проекта | |||||||||||||||||||||
8.1. Материалы, подтверждающие наличие проблемы | |||||||||||||||||||||
9. Цель проекта | |||||||||||||||||||||
10. Ожидаемые результаты проекта | Целевые группы | Количественные результаты | Качественные результаты и способы их измерения | ||||||||||||||||||
Наименование показателя | Значение | ||||||||||||||||||||
11. Задачи проекта | |||||||||||||||||||||
12. Партнеры проекта | Партнер | Вид поддержки | |||||||||||||||||||
13. Как будет организовано информационное сопровождение проекта | |||||||||||||||||||||
14. Дальнейшее развитие проекта | |||||||||||||||||||||
15. Источники ресурсного обеспечения проекта в дальнейшем | |||||||||||||||||||||
Раздел 2. Руководитель проекта | |||||||||||||||||||||
1. Должность руководителя проекта | |||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя проекта | |||||||||||||||||||||
3. Дата рождения | |||||||||||||||||||||
4. Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||
5. Рабочий телефон | |||||||||||||||||||||
6. Мобильный телефон | |||||||||||||||||||||
7. Образование | |||||||||||||||||||||
8. Образовательные организации | |||||||||||||||||||||
9. Опыт работы | |||||||||||||||||||||
10. Дополнительные сведения | |||||||||||||||||||||
11. Рекомендации, письма, отзывы, характеристики | |||||||||||||||||||||
12. Ссылки на профили | |||||||||||||||||||||
Раздел 3. Команда проекта | |||||||||||||||||||||
1. Должность или роль участника в заявленном проекте | |||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена команды | |||||||||||||||||||||
3. Образование | |||||||||||||||||||||
4. Образовательные организации | |||||||||||||||||||||
5. Опыт работы | 1. Организация: 2. Должность: 3. Год начала: 4. Год окончания: | ||||||||||||||||||||
6. Дополнительные сведения | |||||||||||||||||||||
7. Ссылки на профиль | |||||||||||||||||||||
Раздел 4. Организация - участник Конкурса | |||||||||||||||||||||
1. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||||||||||
1.1. Сведения из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) | |||||||||||||||||||||
2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||||
3. Код причины постановки на учет (КПП) | |||||||||||||||||||||
4. Дата регистрации организации | |||||||||||||||||||||
5. Полное наименование организации | |||||||||||||||||||||
6. Сокращенное наименование организации | |||||||||||||||||||||
7. Адрес (место нахождения) организации | |||||||||||||||||||||
8. Фактическое место нахождения организации | |||||||||||||||||||||
9. Адрес | |||||||||||||||||||||
10. Руководитель организации | Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||
10.1. Дата рождения руководителя | |||||||||||||||||||||
10.2. Информация | |||||||||||||||||||||
11. Устав организации | |||||||||||||||||||||
12. Основные виды деятельности организации | |||||||||||||||||||||
13. Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация | |||||||||||||||||||||
14. География организации | |||||||||||||||||||||
15. Контактный телефон организации | |||||||||||||||||||||
16. Адрес электронной почты для направления организации юридически значимых сообщений | |||||||||||||||||||||
16.1. Адрес электронной почты для внешних коммуникаций | |||||||||||||||||||||
17. Организация в сети "Интернет" | |||||||||||||||||||||
17.1. Веб-сайт | |||||||||||||||||||||
17.2. Группы | |||||||||||||||||||||
18. Информация | |||||||||||||||||||||
18.1. Руководители коллегиального органа управления организации | Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||
19. Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||
19.1. Полное наименование бухгалтерской организации | |||||||||||||||||||||
19.2. Контактный номер телефона | |||||||||||||||||||||
20. Учредители организации | |||||||||||||||||||||
Среди учредителей есть юридические лица | |||||||||||||||||||||
Среди учредителей есть граждане иностранных государств | |||||||||||||||||||||
21. Обособленные структурные подразделения организации | |||||||||||||||||||||
22. Участие (членство) | |||||||||||||||||||||
23. Участие | |||||||||||||||||||||
24. Количество членов (участников) организации: физических лиц, юридических лиц | |||||||||||||||||||||
25. Количество штатных работников | |||||||||||||||||||||
26. Количество добровольцев | |||||||||||||||||||||
27. Доходы организации (в рублях) | |||||||||||||||||||||
Президентские гранты | |||||||||||||||||||||
Гранты, вступительные, членские и иные взносы, пожертвования российских некоммерческих организаций (исключая президентские гранты) | |||||||||||||||||||||
Взносы, пожертвования российских коммерческих организаций | |||||||||||||||||||||
Вступительные, членские и иные взносы, пожертвования российских граждан | |||||||||||||||||||||
Гранты, взносы, пожертвования иностранных организаций | |||||||||||||||||||||
Средства, полученные | |||||||||||||||||||||
Средства, полученные | |||||||||||||||||||||
Средства, полученные | |||||||||||||||||||||
Доходы (выручка) | |||||||||||||||||||||
Внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам и т.п.) | |||||||||||||||||||||
Прочие доходы | |||||||||||||||||||||
28. Общая сумма расходов организации | |||||||||||||||||||||
29. Количество благополучателей | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
30. Основные реализованные проекты и программы | № | Название проекта | Объем финанси-рования | Источник финанси-рования | Период | Основ-ные | |||||||||||||||
Начало | Окончание | ||||||||||||||||||||
31. Имеющиеся | | ||||||||||||||||||||
Помещение | |||||||||||||||||||||
Оборудование | |||||||||||||||||||||
Другое | |||||||||||||||||||||
32. Публикации в СМИ | |||||||||||||||||||||
Раздел 5. Календарный план | |||||||||||||||||||||
Дата начала реализации проекта | |||||||||||||||||||||
Дата окончания реализации проекта | |||||||||||||||||||||
Следует перечислить все мероприятия в рамках проекта, которые запланированы для выполнения каждой из поставленных задач и достижения цели проекта: | |||||||||||||||||||||
№ | Решаемая | Мероприятие, его содержание, место проведения | Дата начала | Дата окончания | Ожидаемые результаты | ||||||||||||||||
Раздел 6. Смета проекта (бюджет) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.1. Оплата труда работников социально ориентированной некоммерческой организации (за исключением пеней, штрафов) | |||||||||||||||||||||
Наименование функционала, должность | Заработная плата | Количество месяцев | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по подстатье № 1.1 | |||||||||||||||||||||
1.2. Выплаты физическим лицам по договорам гражданско-правового характера (за исключением пеней, штрафов) | |||||||||||||||||||||
Функция | Вознаграж-дение | Количество договоров | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по подстатье № 1.2 | |||||||||||||||||||||
1.3. Страховые взносы | |||||||||||||||||||||
Описание | Общая сумма | Софинансирование | Запрашиваемая сумма | ||||||||||||||||||
Страховые взносы с оплаты труда работников социально ориентированной некоммерческой организации | |||||||||||||||||||||
Страховые взносы с выплат физическим лицам | |||||||||||||||||||||
Итого по статье № 1 | |||||||||||||||||||||
2. Транспортные расходы | |||||||||||||||||||||
Наименование | Стоимость единицы | Количество единиц | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по статье № 2 | |||||||||||||||||||||
3. Приобретение основных средств, оборудования и материалов | |||||||||||||||||||||
Наименование расходов | Стоимость единицы | Количество единиц | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по статье № 3 | |||||||||||||||||||||
4. Аренда основных средств, оборудования и материалов | |||||||||||||||||||||
Наименование расходов | Стоимость единицы | Количество единиц | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по статье № 4 | |||||||||||||||||||||
5. Аренда недвижимого имущества | |||||||||||||||||||||
Наименование расходов | Стоимость единицы | Количество единиц | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по статье № 5 | |||||||||||||||||||||
6. Плата за коммунальные услуги в соответствии с частью 4 статьи 154 Жилищного кодекса Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Наименование расходов | Стоимость единицы | Количество единиц | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по статье № 6 | |||||||||||||||||||||
7. Затраты на оплату услуг, работ сторонних организаций | |||||||||||||||||||||
Наименование расходов | Стоимость единицы | Количество единиц | Общая стоимость | Софинан-сирование | Запрашива-емая сумма | ||||||||||||||||
Итого по статье № 7 |
Итого | Общая сумма расходов | Софинансирование | Размер запрашиваемой суммы |
С обязательством социально ориентированной некоммерческой организации в случае признания ее победителем конкурсного отбора при проведении мероприятий ссылаться на финансовую поддержку Администрации Томской области в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, согласен.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета, а также требованиями, установленными к получателям субсидии, ознакомлен и согласен.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.
С необходимостью достижения по итогам реализации социального проекта характеристик (показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии) ознакомлен и согласен.
С необходимостью возврата средств субсидии в случае недостижения результата предоставления субсидии, характеристик (показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии), а равно в случае необеспечения заявленного в настоящем заявлении уровня софинансирования реализации социального проекта за счет средств из внебюджетных источников (собственных средств социально ориентированной некоммерческой организации) ознакомлен и согласен.
С уведомлением о результатах Конкурса путем размещения информации на информационном ресурсе гранты.рф, на сайте Конкурса томск.гранты.рф и на сайте организатора Конкурса в разделе "Субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям" согласен.
С публикацией (размещением) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о социально ориентированной некоммерческой организации, о подаваемой социально ориентированной некоммерческой организацией заявке, иной информации о социально ориентированной некоммерческой организации, связанной с Конкурсом, согласен.