Действующий

Об утверждении Порядка бесплатного обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями при амбулаторном лечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области

Приложение
к Порядку бесплатного обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями при амбулаторном лечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области

Форма

_______________________________________

(Наименование медицинской организации)

(Адрес)

Карта гражданина, имеющего право на льготное лекарственное
обеспечение за счет средств областного бюджета, по учету
отпуска лекарственных препаратов

за период с _______________ по _______________

1. Номер страхового
полиса обязательного                                                                                    2. Код льготы
медицинского
страхования (ОМС)

3. Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)

4. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина_________________________________________________________

5. Номер амбулаторной карты ___________________________________


№ п/п	Заполняется врачом (фельдшером), выписавшим рецепт на лекарственный препарат				Заполняется специалистом аптечной организации, выдавшей лекарственные препараты
	наименование медицинской организации	наименование выписанных лекарственных препаратов	дозировка, количество упаковок	дата выписки рецепта	наименование аптечной организации	наименование отпущенных лекарственных препаратов	дата отпуска
1	2	3	4	5	6	7	8