№ _______ от "_____"_________ 20 __г.*
В управление экономического развития
администрации Города Томска
Место нахождения: г. Томск, ул. Плеханова, д.4
_________________________________________
(наименование заявителя)
_________________________________________
Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидии
Прошу заключить соглашение о предоставлении субсидии на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Городе Томске на 2017 год в соответствии с постановлением администрации Города Томска от 16.09.2015 № 888 "Об утверждении Положений о предоставлении субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям из бюджета муниципального образования "Город Томск" в 2017 - 2019 годах".
Настоящим подтверждаю:
- достоверность сведений и документов, представленных в управление экономического развития администрации Города Томска (далее - Управление);
- что по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего заявления:
- получатель субсидии должен соответствовать требованиям, указанным в абзацах а) - д) подпункта 1) пункта 2 Постановления № 36а;
- заявитель не является получателем средств бюджета муниципального образования "Город Томск" в соответствии с иными муниципальными правовыми актами Города Томска на цели предоставления субсидии;
- у заявителя отсутствует просроченная задолженность перед бюджетом бюджета муниципального образования "Город Томск";
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокировку, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.
"__"_________20__ г.
_______________________________________ ______________ _____________________________
(наименование заявителя с указанием (подпись) (расшифровка подписи)
должности)
М .П . (при наличии)
_______________________
*Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Управлении