Анкета
кандидата в состав Общественной палаты Томской области
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии)___________________________________________________
Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их _______________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) _______________________________________________________________________
Образование, когда и какие образовательные организации окончили, номера дипломов _______________________________________________________________________
Ученая степень, звание___________________________________________________
Были ли Вы судимы, когда и за что _______________________________________________________________________Трудовая деятельность (указать даты и место работы, должность - согласно записи в трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой деятельности, предусмотренным статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации) _______________________________________________________________________
Место работы и должность в настоящее время _______________________________________________________________________
Являетесь ли депутатом выборных органов власти____________________________
_______________________________________________________________________
Партийная принадлежность_______________________________________________
Членство в общественных объединениях и движениях
_______________________________________________________________________
Семейное положение ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Домашний адрес, номер телефона __________________________________________
Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________________________________________________________
Награды, поощрения _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подлинность указанных сведений удостоверяю
"____"______________ 20___г. ______________________
подпись