Недействующий

Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, за исключением государственных (муниципальных) учреждений (с изменениями на 14 апреля 2017 года)

Приложение № 2
к Порядку определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, за исключением государственных (муниципальных) учреждений

В Конкурсную комиссию по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, за исключением государственных (муниципальных) учреждений

Форма

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально
ориентированным некоммерческим организациям, за исключением
государственных (муниципальных) учреждений

1. Информация о проекте


1. Направление, в рамках которого подается заявка


2. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации


3. Уставные цели и задачи социально ориентированной некоммерческой организации


4. Наименование социального проекта


5. Руководитель социального проекта
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сотовый телефон, адрес электронной почты)

6. Бухгалтер социального проекта
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сотовый телефон, адрес электронной почты)

7. Краткое описание проекта (не более 5 предложений)


8. Срок реализации проекта


9. Целевые группы проекта


10. Территориальный охват проекта *
(Количество и наименование муниципальных образований Томской области, в которых предполагается реализовывать проект)

11. Основные цели и задачи проекта


12. Актуальность, обоснование социальной значимости проекта


13. Описание проекта (не более 2 страниц)


14. Команда проекта (кадры, привлекаемые для работы в проекте)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)				Образование, опыт работы, включая опыт реализации социально значимых проектов






15. Материально-техническое оснащение проекта, информационные ресурсы организации (указать с количественными показателями)

помещение			(Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, площадь, срок аренды)
*- в отчетности организация-заявитель обязана подтвердить заявленные обязательства

оборудование			(Наличие собственного оборудования и (или) арендованного (указать арендодателя) для реализации проекта/необходимость в приобретении оборудования)

СМИ			(Собственные периодические издания, наличие интернет-сайта, публикация о реализуемых проектах на информационных сайтах организаций-партнеров (указать названия СМИ, даты и названия публикаций)

другое			(Указать, что именно)

16. Организационный план реализации проекта (поэтапный)
№, этап		Наименование мероприятий		Сроки реализации			Содержание мероприятия















17. Предполагаемые результаты проекта. 17.1. Ожидаемый социальный эффект (качественные характеристики достижения целевых показателей)


17.2. Количественные характеристики достижения целевых показателей
№ п/п		Наименование мероприятий				Достигнутый результат
1.
2.
3.
4.
5.

18. Финансирование проекта
Запрашиваемая сумма (в рублях)

Софинансирование за счет собственных средств организации-заявителя* (в рублях)

Полная стоимость проекта (в рублях)

19. Дата заполнения заявки

Организация не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в отношении организации не проводится процедура, применяемая в деле о банкротстве.

Организация в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, ссылаться на финансовую поддержку Администрации Томской области.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.

С необходимостью достижения по результатам реализации субсидии ожидаемых результатов выполнения мероприятий социального проекта, выраженных в качественных и количественных характеристиках, ознакомлен и согласен.

С необходимостью возврата средств субсидии в случае недостижения ожидаемых результатов реализации мероприятий социального проекта ознакомлен и согласен.

Руководитель организации _______________ _______________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

     М.П. (При наличии)

     К заявке прилагаю:

     1. Рекомендательные письма.

     2. Информацию о наличии у социально ориентированной некоммерческой организации опыта проектной деятельности (приложение А).

* - в отчетности организация-заявитель обязана подтвердить документально заявленный размер софинансирования. В случае неподтверждения организация обязана вернуть сумму субсидии пропорционально объему неподтвержденного софинансирования.

Приложение А

Информация о наличии у социально ориентированной некоммерческой организации опыта проектной деятельности

________________________________________________________________________
(Полное название организации, представляющей проект)


Основные реализованные программы/проекты за последние 5 лет (Перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)
№ п/п	Период выполнения	Название проекта	Объем финансиро-вания (в руб.)	Источники финансирования	Основные результаты

Руководитель организации _________________ _______________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П. (При наличии)