Анкета кандидата на соискание премии Губернатора Томской
области имени Героя Социалистического труда
Белозерцевой Екатерины Наумовны
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ____________________
_______________________________________________________________________
2. Должность, место работы _________________________________________
(Полное наименование организации)
_______________________________________________________________________
3. Дата рождения ___________________________________________________
(Число, месяц, год)
4. Контактный телефон ______________________________________________
5. Общий трудовой стаж работы _____________________________________, стаж работы в сельскохозяйственной организации Томской области, выдвинувшей кандидата на соискание Премии ___________________________________________
6. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________________________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________
8. Показатель продуктивности на одну корову по закрепленной группе коров за предшествующий год согласно журналу учета надоя молока по форме № СП-21 _______________________________________________________________________
9. Производственные показатели подтверждаю _________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) кандидата)
_______________________________________________________________________
__________________________________________________ / ____________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кандидата) (Подпись)
___________________________________________________ / ___________________
(Должность руководителя сельскохозяйственной организации, (Подпись)
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П. (при наличии)
"______" _________________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенного по адресу: 634003, г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения;
адрес регистрации и фактического проживания;
дата регистрации по месту жительства;
документ, удостоверяющий личность;
номер телефона;