Форма
Заявление
на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов
_____________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРНИП: _________________________________________________________
Наименование регистрирующего органа: ____________________________________
Дата регистрации: _______________________________________________________
ИНН: __________________________________________________________________
КПП: __________________________________________________________________
Р/сч получателя субсидии: ________________________________________________
Наименование банка: _____________________________________________________
К/сч банка: _____________________________________________________________
БИК: __________________________________________________________________
Юридический адрес: _____________________________________________________
Фактический адрес: ______________________________________________________
Телефон: _____________________________ Факс: ____________________________
Web-сайт: ___________________________ E-mail: ____________________________
Прошу предоставить субсидию в сумме _________ (______________) рублей _____________________ копеек на возмещение недополученных доходов _______________________________________________________________________,
(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
осуществляющему регулярные пассажирские перевозки автомобильным транспортом общего пользования по межмуниципальным маршрутам на территории Томской области.
Возмещение недополученных доходов предусматривает _________________
Настоящим подтверждаю, что ________________________________________
(Указать наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
не находится в состоянии реорганизации, ликвидации или в процедуре, применяемой в деле о банкротстве;
не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему, в том числе в бюджеты государственных внебюджетных фондов.
Все сведения и документы, представленные с целью получения субсидии, являются подлинными и достоверными.
На проверку и обработку указанной информации согласен.
Приложения:
1. _______________________________________________________________
... _______________________________________________________________
Приложения: на __ л. в 1 экз.
Руководитель получателя субсидии _______________ / ________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
"___" ________ 20__ г.
М.П. (при наличии)