Заполняется при подаче заявления инвалидом
Начальнику департамента жилищной политики администрации Города Томска | |||||||||||
от гражданина(ки) | |||||||||||
, | |||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)) | |||||||||||
проживающего(ей) по адресу | |||||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||||
, | |||||||||||
(номер телефона (при наличии)) | |||||||||||
Заполняется при подаче заявления представителем | |||||||||||
представитель | |||||||||||
, | |||||||||||
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)) | |||||||||||
паспорт | , | ||||||||||
(серия и номер паспорта, | |||||||||||
, | |||||||||||
кем и когда выдан паспорт) | |||||||||||
проживающего(ей) по адресу | |||||||||||
(адрес регистрации) | |||||||||||
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||
Заявление
Прошу установить соответствие отдельным требованиям и условиям предоставления мер социальной поддержки, предусмотренным разделом 23 Положения, и включить меня в Книгу учета инвалидов (семей, имеющих детей-инвалидов), изъявивших желание получить меры социальной поддержки:
Состав семьи:
Инвалид | ||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | ||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||
" | " | г., проживает по адресу | ||||||||
; | ||||||||||
супруга (супруг) | , | |||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | ||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||
" | " | г., проживает по адресу | ||||||||
; | ||||||||||
дети:
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | |
паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)
, выданный | ||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||
проживает по адресу | ; | |||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | ||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)
, выданный | ||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||
проживает по адресу | ; | |||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | ||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)
, выданный | |||||||||||||||||||||||
" | " | г., | |||||||||||||||||||||
проживает по адресу | ; | ||||||||||||||||||||||
мать | , | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | ||||||||||||||||||||||
" | " | г., проживает по адресу | |||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||
отец | , | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | ||||||||||||||||||||||
" | " | г., проживает по адресу | |||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||
подопечный | , | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет) | , | ||||||||||||||||||||||
выданный | |||||||||||||||||||||||
" | " | г., проживает по адресу | |||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||
опекун | , | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | ||||||||||||||||||||||
" | " | г., проживает по адресу | |||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: | |||||||||||||||||||||||
(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет) | |||||||||||||||||||||||
, выданный | |||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||
С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
О принятом решении прошу уведомить путем направления письменно почтовой
связью по адресу | /лично/на электронную почту (нужное подчеркнуть). |