Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально
ориентированным некоммерческим организациям, за исключением
государственных (муниципальных) учреждений
1. Наименование социального проекта | ||
2. Направление, в рамках которого подается заявка | ||
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация) (согласно записи в Едином государственном реестре юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) | ||
4. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации | ||
5. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации | ||
6. Почтовый адрес (с почтовым индексом) организации | ||
7. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет или страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии) | ||
8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
9. Реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | ||
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
11. Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами | ||
12. Руководитель организации (Ф.И.О. (последнее - при наличии), при наличии номер стационарного и сотового телефона, адрес электронной почты) | ||
13. Руководитель социального проекта (Ф.И.О. (последнее - при наличии), при наличии номер стационарного и сотового телефона, адрес электронной почты) | ||
14. Бухгалтер (Ф.И.О. (последнее - при наличии), почтовый адрес, с указанием почтового индекса, номер стационарного и сотового телефона, адрес электронной почты) | ||
15. Численность членов организации, основанной на членстве (по состоянию на начало текущего года) | ||
16. Численность работников организации без учета внешних совместителей с указанием опыта и квалификации, необходимых для выполнения мероприятий проекта (по состоянию на начало текущего года) | ||
17. Количество и наименование муниципальных образований Томской области, в которых реализуется социальная программа (социальный проект) | ||
18. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (почтовый адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии) | ||
19. Срок реализации социального проекта: с "____" ____________ 20__ года по "____" ____________ 20__ года | ||
20. Численность населения, вовлеченного в реализацию социального проекта, ___ человек, из них: исполнители ________ человек; добровольцы ________ человек; благополучатели ________ человек | в том числе молодежи (14 - 30 лет): исполнители ______ человек, из них: добровольцы ______ человек; благополучатели ______ человек | |
21. Общая сумма денежных средств, полученных организацией за 2 предыдущих года, из них: | ||
взносы учредителей (участников, членов) | ||
субсидии и пожертвования юридических лиц | ||
пожертвования физических лиц | ||
Предоставленные бюджетные средства (с указанием источника): | ||
из федерального бюджета | ||
из областного бюджета | ||
из местных бюджетов | ||
доход от целевого капитала | ||
Опыт организации в реализации социальных проектов за последние 2 года | ||
Проект № 1 (название) | ||
Сроки реализации проекта № 1 | ||
Цели и задачи проекта № 1 (1 - 2 коротко) | ||
Результаты | ||
Объемы и источники финансирования по проекту № 1 | ||
Публикации в средствах массовой информации о реализованном проекте (название средств массовой информации, количество публикаций) | ||
Проект № 2 __________________________ | ||
Проект № 3 __________________ и т.д. | ||
Запрашиваемая сумма субсидии (тыс. руб.) | ||
Сумма из внебюджетных источников на реализацию социального проекта (тыс. руб.) | ||
Полная стоимость социального проекта (тыс. руб.) | ||
________________________________________________________________, подтверждает:
(Руководитель организации, Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации обязательства по финансированию социального проекта, на который предоставляется субсидия, за счет средств из внебюджетных источников в размере не менее 5% общей суммы предоставляемой субсидии в рамках социального проекта "___________________________" (Указать наименование социального проекта).
Организация не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в отношении организации не проводится процедура применяемая в деле о банкротстве.
Отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней.
Организация в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, ссылаться на финансовую поддержку Администрации Томской области.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.
Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.
Руководитель организации _______________ _______________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П. (При наличии)