Заявление
на предоставление субсидии местному бюджету из областного бюджета
1. Наименование муниципального образования ___________________________________
________________________________________________________________________
2. Юридический адрес исполнительно-распорядительного органа муниципального образования ____________________________________________________________________________
3. Наименование муниципальной программы развития малого и среднего предпринимательства (далее - муниципальная программа) _____________________
________________________________________________________________________
4. Вид документа, которым утверждена муниципальная программа, дата утверждения, номер документа ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Цель муниципальной программы, соответствующая цели государственной программы «Развитие предпринимательства в Томской области» ____________________________
___________________________________________________________________________
6. Наименование мероприятия муниципальной программы, по которому предусмотрено финансирование расходного обязательства ____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наименование мероприятия подпрограммы «Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области» государственной программы «Развитие предпринимательства в Томской области», по которому запрашивается субсидия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Общий объем расходного обязательства _____________ (________________) рублей.
9. Сумма софинансирования расходного обязательства, предусмотренная в бюджете муниципального образования ______________________ (________________) рублей.
10. Общая сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета на софинансирование расходного обязательства _______________ (_____________) рублей.
11. Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования за счет субсидии из областного бюджета _____________________ %.
12. Орган, уполномоченный для осуществления взаимодействия с Департаментом промышленности и развития предпринимательства Томской области,
___________________________________________________________________________
13. Контактное лицо органа, уполномоченного для осуществления взаимодействия с Департаментом промышленности и развития предпринимательства Томской области, его должность и контактные данные _________________________________________
14. Орган, уполномоченный для получения субсидии из областного бюджета, ___________________________________________________________________________
15. Контактное лицо органа, уполномоченного для получения субсидии из областного бюджета, его должность и контактные данные _________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
1. ______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
С условиями предоставления и расходования субсидий местным бюджетам из областного бюджета для оказания поддержки муниципальных программ развития субъектов малого и среднего предпринимательства, критериями отбора муниципальных образований для предоставления указанных субсидий ознакомлен и согласен.
Достоверность представленной в настоящем заявлении информации гарантирую.
Глава муниципального образования Томской области
«____» __________ 20__ год
__________________/______________________/
М.П.