(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина(ки)

,

(Ф.И.О.(последнее при наличии))

проживающего(ей) по адресу

(почтовый адрес)

Я,

,

паспорт

, выданный

___________________________________________________________ «____» __________г., проживает по адресу

________________________________________________________________________________________________:

Состав семьи

супруга (супруг)

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт

, выданный

____________________________________________________________ «____» __________г., проживает по адресу

.

дети:

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________,

выданный

«

»

г.,

проживает по адресу

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

_______________________,

выданный

«

»

г.,

проживает по адресу

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт

, выданный

___________________________________________________________ «____» __________г., проживает по адресу

________________________________________________________________________________________________

Избираю следующую форму обеспечения жилым помещением:

предоставление жилого помещения в собственность бесплатно;

предоставление жилого помещения по договору социального найма;

предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение или

строительство жилого помещения

(нужное отметить)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня Закона Томской области от 11 мая 2011 года № 71-ОЗ «О порядке предоставления гражданам, обеспечиваемым жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 года № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» и Федеральным законом от 8 декабря 2010 года № 342-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О статусе военнослужащих» и об обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан», жилых помещений в собственность бесплатно или по договору социального найма и предоставления им единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения», и для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на
__________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, адрес)

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган местного самоуправления полномочий и обязанностей.

(Ф.И.О. заявителя (последнее при наличии))

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

;

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

(подпись)

2)

;

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

(подпись)

3)

;

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

(подпись)

4)

.

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

(подпись)