Об утверждении Порядка предоставления материальной помощи в Томской области (с изменениями на 2 сентября 2024 года)

1.

Проездной талон №
(для обеспечения бесплатного проезда в соответствии с Законом Томской области
от 8 октября 2014 года № 130-ОЗ "Об оказании материальной помощи
в Томской области")

действителен до:

2.

Фамилия

3.

Имя

4.

Отчество (при наличии)

5.

Вид транспорта

6.

Выдан (наименование уполномоченного учреждения)

7.

Печать

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
и подпись руководителя

Центр социальной поддержки населения ______________________________________ (Муниципального района или городского округа Томской области)

(далее - уполномоченное учреждение)

8.

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи

9.

Пункт отправления

10.

Пункт назначения

11.

Отправление

"___" _________ 20__ года

12.

Стоимость

13.

Наименование транспортной организации

14.

Печать

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
и подпись руководителя транспортной организации

Примечание:

строки 1 - 7 заполняются уполномоченным учреждением;

строки 8 - 14 заполняются транспортной организацией.