Об утверждении Порядка предоставления материальной помощи в Томской области (с изменениями на 2 сентября 2024 года)

Приложение № 3
к Порядку предоставления материальной помощи в Томской области

Форма

(В редакции, введенной в действие с 14.07.2023 года постановлением Администрации Томской области от 12 июля 2023 года № 332а, -
см. предыдущую редакцию)

В ___________________________________________________
(Наименование органа, в который предоставляется заявление
о предоставлении материальной помощи)

Заявление
о предоставлении материальной помощи

Я, _______________________________________________________________ ,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________ .

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу оказать материальную помощь на цели: _____________________________ .

1. Состав семьи и доходы членов семьи:

2. Материальную помощь прошу перечислить через:

1) кредитную организацию __________________________________________

№ счета _______________________________________________________________ ;

2) оператора почтовой связи ________________________________________ ;

3) иную организацию ______________________________________________ .

(Наименование уполномоченного учреждения, адрес)

О принятом решении прошу уведомить меня в письменной форме по адресу (почтовый адрес или адрес электронной почты) ______________________________

К заявлению о предоставлении материальной помощи прилагаю:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата ___________________                            Подпись заявителя _________________

Расписка-уведомление

Заявление _____________________________________ с приложением документов