В ОГКУ "Центр социальной поддержки | ||||||||||||
населения | " | |||||||||||
(Района, города) | ||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||||
Контактный телефон (при наличии): | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||
серия _________________ | № | |||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||
выдан | ||||||||||||
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Томской области от 30 декабря 2014 года № 199-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области, по оплате проезда на транспорте общего пользования".
Сообщаю, что получателем иных мер социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством и (или) законодательством Томской области (нужное отметить):
являюсь | ||||
не являюсь | ||||
(Указать основание для назначения, орган, назначивший меры социальной поддержки) | ||||
Перечень прилагаемых документов (представленное отметить):
№ п/п | Наименование документов | Отметка |
1. | Копия документа, удостоверяющего личность | |
2. | Справка о размере пенсии с учетом компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход | |
3. | Копия свидетельства о рождении ребенка - представляется получателями пенсии по случаю потери кормильца | |
4. | Копия правового акта органа опеки и попечительства | |
5. | Копии документов, подтверждающих место жительства (пребывания) гражданина | |
6. | Документы, подтверждающие доходы гражданина и членов семьи гражданина, предусмотренные Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина |
Сообщаю сведения о составе моей семьи (заполняется гражданами, указанными в пункте 2 части 1 статьи 5 Закона Томской области от 30 декабря 2014 года № 199-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области, по оплате проезда на транспорте общего пользования"):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность | Серия, номер, дата выдачи | Степень родства |
Уведомляю, что мне выплачивается пенсия через Государственное учреждение - Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Томской области или иными органами, осуществляющими пенсионное обеспечение
(Указать наименование органа, осуществляющего |
|
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня посредством |
(Указать номер телефона (при наличии) или адрес электронной почты |
Прошу предоставлять ежемесячную денежную выплату через:
оператора почтовой связи | ; | ||||||||||||||
(Указать номер почтового отделения) | |||||||||||||||
кредитную организацию | |||||||||||||||
(Наименование кредитной организации) | |||||||||||||||
на счет № | ; | ||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Мне разъяснено и понятно о необходимости сообщить в уполномоченное учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, в срок не позднее 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты. Несообщение мною об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Возврат излишне выплаченных ежемесячных денежных выплат производится добровольно или в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к настоящему заявлению документах, подтверждаю.
" | " | 20 | ||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Регистрационный номер заявления | ||||||||||||||||
Дата приема заявления | " | " | 20 | |||||||||||||
| ||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||