Мэру Города Томска |
(инициалы отчества - при наличии) |
должность и место работы, |
адрес места жительства |
лица, выразившего согласие на участие |
в работе административной комиссии) |
Согласие
лица, предлагаемого в состав ________________________________________________________________________
(наименование административной комиссии)
Я, _____________________________________________________________, настоящим
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
подтверждаю свое согласие на участие в работе ______________________________________
(наименование административной
___________________________________________ в качестве ее члена.
комиссии)
С Законом Томской области от 24.11.2009 №260-ОЗ "Об административных комиссиях в Томской области", Законом Томской области от 24.11.2009 №261-ОЗ "О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями по созданию и обеспечению деятельности административных комиссий в Томской области", Регламентом работы административных комиссий муниципального образования "Город Томск" ознакомлен:
(дата, подпись, фамилия и (инициалы отчества - при наличии))
Права и обязанности члена административной комиссии мне разъяснены и понятны, к уголовной ответственности не привлекался:
(дата, подпись, фамилия и (инициалы отчества - при наличии))
Настоящее согласие получил:
(дата, подпись, фамилия и (инициалы отчества - при наличии), должность лица, получившего согласие)