НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению/присвоению почетного звания
1. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
(Пункт в редакции, введенной в действие с 13.10.2016 года Решением Думы Города Томска от 04 октября 2016 года № 373,- см. предыдущую редакцию)
2. Должность, место работы
3. Пол
4. Дата и место рождения
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
5. Образование
(наименование учебного заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание
7. Какими федеральными, областными, муниципальными и отраслевыми наградами награжден(а)
0
8. Общий стаж работы
9. Стаж работы в Городе Томске, Томской области ____________________________________
10. Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг и достижений _____________________________________________________________________
11. Домашний адрес
12. Паспортные данные
(серия, номер, когда и кем выдан)
13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
Кандидатура рекомендована
(инициатор ходатайства о награждении наградами, присвоении почетного
звания в соответствии с пунктом 22 настоящего Положения)
(подпись) | (должность) | (фамилия и инициалы) | |||||
М.П.
“ | ” | г. |