Об оказании адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации ... (с изменениями на 19 февраля 2015 года)

Приложение № 1
к Порядку работы комиссии по подтверждению проживания граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Томской области

     (Приложение в редакции, введенной в действие с 11.03.2015 года
постановлением Администрации Томской области от 19 февраля 2015 года № 54а, - см. предыдущую редакцию)


Форма

Руководителю __________________________
_______________________________________

(Наименование органа местного самоуправления
муниципального образования Томской области)

от ____________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Адрес места жительства (пребывания):
_______________________________________
_______________________________________
Телефон:  ______________________________

Заявление
о предоставлении адресной финансовой помощи

Прошу предоставить мне адресную финансовую помощь в соответствии  с постановлением Администрации Томской области от ______________ № _____ «Об оказании адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Томской области, в 2014-2015 годах».

Выплату адресной финансовой помощи прошу производить через (выбрать нужный пункт):

1. Оператора почтовой связи: ________________________________________.

(Номер почтового отделения)

2. Кредитную организацию: __________________________________________

(Наименование кредитной организации)

реквизиты счета:  _______________________________________________________

______________________________________________________________________.

3. Иным способом, предусмотренным действующим законодательством:

______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________

(Подпись, дата)

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: «____» ____________ 20__ г.

Специалист ___________ (_______________)