Департамент инвестиций Томской области
(От)_____________________________
(Полное наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)
Адреса местонахождения (юридический и фактический): ________________________________
Основной государственный регистрационный номер:
________________________________
Индивидуальный номер налогоплательщика:
________________________________
Заявление
о предоставлении государственной поддержки
в форме дополнительных налоговых льгот
В соответствии с ____________________ (указывается правовое основание в соответствии с Законом Томской области от 18 марта 2003 года № 30-ОЗ "О предоставлении дополнительных налоговых льгот организациям, осуществляющим инвестиционную деятельность на территории Томской области") прошу предоставить ____________________ (указывается наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора) государственную поддержку в форме дополнительных налоговых льгот по ____________________________ (указывается наименование налогов) в части, подлежащей зачислению в областной бюджет, в рамках реализации инвестиционного проекта "____________________" (указывается наименование инвестиционного проекта) в размере ____________________ рублей ___ копеек.
Подтверждаю, что __________________________________________________
(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)
1) состоит на учете в качестве налогоплательщика в территориальном органе федерального органа исполнительной власти по Томской области, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов;
2) не находится в процессе ликвидации, реорганизации, в процедуре, применяемой в деле о несостоятельности (банкротстве);
3) не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;
4) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
5) не имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Томской областью;
6) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, главном бухгалтере субъекта инвестиционной деятельности (инвестора);
7) не имеет задолженности по оплате уставного капитала.
Сообщаю об отсутствии (наличии) (нужное подчеркнуть) информации, составляющей коммерческую тайну, в прилагаемых документах.
Гарантирую достоверность представленной в заявлении информации.
Подтверждаю, что выполнены требования, установленные Правилами предоставления субъектами деятельности в сфере промышленности, органами государственной власти и органами местного самоуправления информации для включения в государственную информационную систему промышленности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21.12.2017 № 1604 "О предоставлении субъектами деятельности в сфере промышленности, органами государственной власти и органами местного самоуправления информации для включения в государственную информационную систему промышленности и размещении информации государственной информационной системы промышленности в открытом доступе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (указывается в случае подачи настоящего заявления субъектами деятельности в сфере промышленности).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
Представитель субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)
_______________ ______________________________________________________________________________
(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Печать (при наличии)