Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Томской области (с изменениями на 14 марта 2024 года)

Приложение 2
к Закону Томской области "Об участии
граждан в охране общественного порядка
на территории Томской области"

В Администрацию Томской области
от _____________________________________________
                                                                                                                                                                                                                         (Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)

паспорт: серия ____________ № ____________
                                                     _____________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
проживающего по адресу________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение народного дружинника для участия в охране общественного порядка.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении, прикладываемых к заявлению копиях документов персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю для обработки в целях обеспечения   соблюдения   в  отношении  меня  законодательства  Томской области в   сфере  отношений,  связанных  с  выдачей удостоверения народного дружинника, установленных Законом Томской области "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Томской области"

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

К настоящему заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта;

2. Фотографию 30х40 - 1шт;

3. Документ, подтверждающий членство в народной дружине.

                                                                       ______________/Фамилия,инициалы/            Дата                                                          (подпись заявителя)