Недействующий

О порядке реализации Закона Томской области от 9 декабря 2013 года № 209-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта в Томской области" (с изменениями на 17 января 2018 года)

Приложение
к Положению о порядке реализации
Закона Томской области от 9 декабря 2013 года № 209-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта в Томской области"

Форма

Руководителю _____________________________________

(Наименование органа социальной
защиты населения)

от _______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Адрес места жительства (пребывания): ________________

Телефон:

Заявление

об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Прошу оказать мне государственную социальную помощь в соответствии с Законом Томской области от 9 декабря 2013 года № 209-ОЗ "Об оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта".

(Далее заполняется в зависимости от направления расходования выплаты)

Для ведения личного подсобного хозяйства по направлению (выбрать нужный пункт):

1) приобретение крупного рогатого скота, других сельскохозяйственных животных, а также птиц, пчел и (или) кормов для них;

2) приобретение посадочного материала и удобрений для почвы;

3) приобретение сельскохозяйственного инвентаря и техники для обработки приусадебных участков;

4) строительство и (или) ремонт объектов для содержания сельскохозяйственных животных и птиц, пчел;

5) приобретение имущества, используемого при ведении личного подсобного хозяйства (указать какого имущества) _______________________________________________

________________________________________________________________________________

На цели (указать цели):

_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальную выплату для приобретения коровы и кормов в 2009 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 08.05.2009 № 89а
"О мерах социальной поддержки многодетных семей, имеющих четырех и более
несовершеннолетних детей" и (или) единовременную денежную выплату на развитие личного подсобного хозяйства в 2012 году

в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 16.03.2012 № 96а "О предоставлении за счет средств областного
бюджета отдельным категориям малоимущих многодетных семей единовременной денежной выплаты на развитие личного подсобного хозяйства в 2012 году",

и (или) единовременную денежную выплату на развитие личного подсобного хозяйства в 2013 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области

от 15.02.2013 № 61а "О предоставлении отдельным категориям малоимущих многодетных семей единовременной денежной выплаты на развитие личного подсобного
хозяйства на территории Томской области" получал/ не получал (нужное подчеркнуть).

Сообщаю, что общий доход моей семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления с ____________ по ___________, составляет:

(чч.мм.гггг) (чч.мм.гггг)

№
п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода
(руб.)

Место получения дохода

Доходы (заработная плата, пособия, компенсации), полученные по всем местам работы, в том числе в связи
с увольнением (по сокращению):

1) заявителя;

2) членов семьи

Денежное довольствие, дополнительные выплаты и продовольственное обеспечение, полученные по месту службы, пособие по увольнению с места
службы

Выплаты социального характера:

1) пенсии, дополнительное материальное обеспечение пенсионеров, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)

2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку

3) стипендии и компенсационные выплаты по месту учебы

4) пособие по безработице, материальная помощь, стипендия, получаемая безработными в период обучения
и переобучения, и иные выплаты безработным гражданам

5) государственные пособия по временной
нетрудоспособности, по беременности
и родам, ежемесячное пособие по уходу
за ребенком, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет
в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях
на условиях найма и находящимся
в отпуске по уходу за ребенком, иные компенсационные и социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями

6) ежемесячные суммы, выплачиваемые
по возмещению вреда жизни и здоровью

Иные виды доходов:

1) доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства,
в том числе хозяйства без образования юридического лица

2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии
с гражданским законодательством Российской Федерации

3) доходы по акциям и другие доходы
от участия в управлении собственностью организации

4) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества

5) алименты, получаемые
на несовершеннолетних детей

6) проценты по банковским вкладам

7) наследуемые и подаренные денежные средства

8) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями

Перечисление социального пособия прошу производить через (выбрать нужный пункт):

1) оператора почтовой связи _________________________________________________;

(Номер почтового отделения)

2) кредитную организацию;

Сообщаю реквизиты моего счета в отделении № ____________ филиал № _______________

кредитной организации ___________________________________ для перечисления выплаты.

(Наименование кредитной организации)

3) иным способом, предусмотренным действующим законодательством ________________________________________________________________________________

(Указать способ выплаты)

К заявлению прилагаются:

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу, по электронному адресу (выбрать и указать способ доставки уведомления) _____________________________________

"__" ___________ 20__ г.

Подпись

заявителя ___________________

Я, ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес: __________________________________________________________________________,

номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган _________________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам

(Наименование и адрес органа социальной защиты населения)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

наличие (отсутствие) судимости;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с оказанием государственной социальной помощи, установленной Законом Томской области от 9 декабря 2013 года № 209-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта", и для реализации полномочий, возложенных на _____________________________________

(Наименование органа социальной
защиты населения)

действующим законодательством.

Я ознакомлен (а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган социальной защиты населения полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: _______________________________________

(Число, месяц, год)

(Подпись)

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема

заявления: "__" _________ 20__ г.

Специалист _______ (_________________)

(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)

Линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов на ________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: __________________________________________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.

Специалист _____________ (_______________________________)

(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)