Форма
Руководителю
ОГКУ "Центр социальной поддержки населения
___________________________________ района"
__________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
От кого ___________________________________
__________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт ___________________________________
(Серия, номер)
выдан "___" _______________________________
__________________________________________
(Орган, выдавший паспорт)
__________________________________________
__________________________________________
(Адрес места жительства с указанием индекса)
телефон ___________________________________
Заявление
о распоряжении средствами денежной компенсации расходов
на газификацию жилого помещения
В соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений":
1. Прошу на основании сертификата на газификацию жилого помещения серия: _______ № _________, выданного "____" ___________ 20 ____г.
_____________________________________________________________________________
(Указать орган, выдавший сертификат)
_____________________________________________________________________________________________
предоставить __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
денежную компенсацию расходов на газификацию жилого помещения, находящегося по адресу:
_____________________________________________________________________________________________
(Адрес)
в размере _____________ руб. _________ коп.
_____________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
2. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):
+-+ по телефону ____________________________________________________________;
+-+
+-+ направить по почте (по адресу) ____________________________________________;
+-+
+-+ направить на адрес электронной почты _____________________________________;
+-+
+-+ иным способом _____________________________________________________________________.
+-+
3. Средства денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения прошу перечислить:
3.1. На счет подрядной организации, выполнившей работы по газификации:
_____________________________________________________________________________
(Наименование организации)
_____________________________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
_____________________________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
_____________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
3.2. На счет кредитной организации, выдавшей целевой кредит на оплату работ по газификации: _______________________________________________________________
(Наименование организации)
_____________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
_____________________________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
_____________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
3.3. На счет физического лица для компенсации затрат по газификации: _________________________________________________________