Форма
В многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг
Заявление
о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Дата рождения
(Число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность
(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
3. Адрес места жительства, телефон____________________________________________
(Наименование региона, района,
______________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира, номер телефона)
4. Категория заявителя*_________________________________________________________________
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета
6.*
(Предыдущие фамилия, имя или отчество (последнее - при наличии) - указываются в случае их изменения заявителем)
7.* Сведения о законном представителе или доверенном лице:_____________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_______________________________________________________________________________________________________
(Наименование, серия номер и документа, кем выдан, дата выдачи)
8.* Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
или доверенного лица: ______________________________________________________
(Наименование документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
9. Сведения о членах семьи:
№ | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность/ | Степень родства | СНИЛС |
Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной и (или) неполной информации о проживающих совместно со мной гражданах в соответствии с действующим законодательством.