Об утверждении Порядка выдачи сертификата на газификацию жилого помещения и Порядка назначения и выплаты единовременной денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения (с изменениями на 16 января 2024 года)

Приложение
к Порядку выдачи сертификата на газификацию жилого помещения
(В редакции постановления Администрации Томской области от 11 октября 2023 года № 476а, -
 см. предыдущую редакцию)


_______________ от ______________
(Номер заявления) (Дата)

Форма

В многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг

Заявление
о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

1. Дата рождения

(Число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

3. Адрес места жительства, телефон____________________________________________

                                                                                                        (Наименование региона, района,

______________________________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира, номер телефона)

4. Категория заявителя*_________________________________________________________________

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета

6.*

(Предыдущие фамилия, имя или отчество (последнее - при наличии) - указываются в случае их изменения заявителем)

7.* Сведения о законном представителе или доверенном лице:_____________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________________________________________________
(Наименование, серия номер и документа, кем выдан, дата выдачи)

8.* Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
или доверенного лица: ______________________________________________________

                                                     (Наименование документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

9. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем:

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной и (или) неполной информации о проживающих совместно со мной гражданах в соответствии  с действующим законодательством.