О внесении изменений в постановление Администрации Томской области от 16.08.2012 № 309а

   Приложение № 3
к долгосрочной целевой программе «Улучшение жилищных условий учителей, врачей и провизоров областных государственных и муниципальных образовательных и медицинских учреждений, постоянно проживающих на территории Томской области, на 2012 - 2017 годы»

Форма

Заявление
на получение социальной выплаты

     
1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя: ____________

_______________________________________________________________________

Дата рождения: «_____»______________ _________года

Адрес места жительства: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Полное наименование организации - работодателя:_____________________

_______________________________________________________________________

Телефон: домашний ________________ служебный ____________________

сотовый ___________________________

Состою на учете в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий (жилых помещений) в ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Наименование органа местного самоуправления)

     
2. Характеристика занимаемого жилого помещения
по месту жительства

2.1. Вид жилого помещения (подчеркнуть):

жилой дом;

часть жилого дома;

квартира;

часть квартиры;

комната.

2.2. Жилищный фонд (подчеркнуть и (или) заполнить):

частный _________________________________________________________;

(Указать полное наименование или Ф.И.О. (последнее - при наличии)
собственника жилого помещения)

Российской Федерации;

Томской области;

муниципальный __________________________________________________;