Об обеспечении граждан и иных лиц бесплатной юридической помощью на территории Томской области (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

  Приложение
к Порядку принятия решений об оказании в экстренных случаях бесплатной юридической помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации
Форма

     
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                     (Наименование исполнительного органа Томской области,
учреждения, входящих в государственную систему
бесплатной юридической помощи на территории Томской области)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи
в экстренном случае

Я, _____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

нахожусь в трудной жизненной ситуации ____________________________________

(Указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением экстренного случая ______________________________________________________

                                                   (Указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением _______________

_____________________________________________________________________________

(Указать наименование исполнительного органа Томской области, учреждения, иной организации, входящих в государственную систему бесплатной юридической помощи на территории Томской области)

или адвоката ________________________________________________________<1>.

Ответ прошу направить ______________________________________________________.

                                                      (Указать способ информирования, адрес)

Перечень прилагаемых документов:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________ __________________ _________________________________________

                (Дата)                             (Подпись)                                          (Расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Указывается при подаче заявления в уполномоченный исполнительный орган Томской области в области обеспечения граждан бесплатной юридической помощью  и желании гражданина получить бесплатную юридическую помощь в ином исполнительном органе Томской области, учреждении, иной организации, входящих  в государственную систему бесплатной юридической помощи на территории Томской области, и у адвокатов, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи.