(введена Постановлением Губернатора Пензенской области от 05.07.2021 N 117)
ТИПОВАЯ ФОРМА
согласия на обработку персональных данных, разрешенных
субъектом персональных данных для распространения*
Правительству Пензенской области
адрес местонахождения: ул. Московская, 75, г. Пенза,
440025
ОГРН 1025801356789, ИНН 5836010995,
КПП: 583601001
от ________________________________________________,
паспорт серии ____ N _____ выдан "__" ____ 20__ года
___________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: _________________
___________________________________________________,
адрес электронной почты: __________________________,
номер телефона: ____________________________________
Настоящим я, _____________________________________________________________,
ФИО
руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", заявляю о согласии на распространение Правительством
Пензенской области моих персональных данных с целью _______________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________ в следующем порядке:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Информационные ресурсы Оператора | Условия и запреты | Дополнительные условия |
общие персональные данные | ... | |||
... | ||||
специальные категории персональных данных | ... | |||
... | ||||
биометрические персональные данные | ... | |||
... |
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с "___" _________ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.