(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 12.10.2023 N 911-пП)
Директору
ГКУ ЦЗН от участника Подпрограммы 3
______________________________________
(фамилия, имя, отчество - указывается
при наличии)
адрес электронной почты: _____________
контактный телефон: __________________
Заявление
Прошу предоставить материальную поддержку мне и членам моей семьи
(указать членов семьи) в размере __________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе и (или) о членах моей семьи, включенных в свидетельство
участника Государственной программы и намеренных получить материальную
поддержку, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Подпрограммы 3:
1.1. Фамилия, имя, отчество - указывается при наличии
(полностью) ______________________________________________________________.
1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________________.
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _________________
серия __________ N _________ когда и кем выдан ____________________________
1.4. Состою на учете по месту пребывания/ зарегистрирован по месту
жительства (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________________.
2. Сведения о членах семьи участника Подпрограммы 3, намеренных получить материальную поддержку (указываются только члены семьи, прибывшие на территорию Пензенской области и поставленные на учет в УМВД России по Пензенской области в качестве члена семьи участника Подпрограммы 3):
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан) | Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства с указанием адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3. Свидетельство участника Государственной программы N ________________
когда и кем выдано _______________________________________________________.