Губернатору Пензенской области
от ___________________________
(должность, Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________
тел. _________________________
Заявление о предоставлении компенсации расходов по найму (поднайму) жилого помещения
Прошу компенсировать расходы по найму (поднайму) жилого помещения,
расположенного в _________________________________________________________,
(указать наименование населенного пункта, в котором
расположено жилое помещение)
по договору найма (поднайма) жилого помещения от __________________________
N ________________, в размере _______________________ руб.
Компенсацию прошу перечислять на мой счет: ____________________________
(указать реквизиты
банковского счета)
Выплату прошу производить ежемесячно. Подтверждаю, что я, а также члены моей семьи, не являемся собственниками жилого помещения в границах населенного пункта, на территории которого расположено основное место службы, и в населенном пункте, транспортная доступность от границ которого до границ населенного пункта по месту нахождения основного места службы составляет менее 50 километров.
О возникновении обстоятельств, влекущих прекращение и перерасчет выплаты компенсации в соответствии с постановлением Губернатора Пензенской от ... N ... "О порядке предоставления компенсации расходов по найму (поднайму) жилого помещения лицам, замещающим государственные должности Пензенской области, и ее размерах" обязуюсь сообщить в течение 3-х рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.
С удержанием излишне выплаченных сумм без заявления согласен (согласна).
Приложение:
1) ______________________________;
......
Дата Подпись заявителя