АНКЕТА
Полное наименование заявителя: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование | |
Организационно-правовая форма | |
Юридический адрес | |
Почтовый адрес | |
Ф.И.О. руководителя | |
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта | |
Телефон, факс | |
Банковские реквизиты: | |
расчетный счет | |
лицевой счет | |
БИК | |
корреспондентский счет | |
КПП | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер) | |
Основные виды деятельности | |
Название бизнес-проекта: | |
Краткая характеристика бизнес-проекта: | |
Финансовые ресурсы для реализации проекта, руб. | |
- собственные средства (вложенные на реализацию бизнес-проекта, на момент подачи заявки,) руб. | |
- собственные средства, в том числе кредиты и займы (которые планируется привлечь на реализацию бизнес-проекта), руб. | |
- средства государственной поддержки, руб. |
____________________________________ _____________ ____________________
(должность руководителя организации, (подпись) (Ф.И.О.)
КФХ или ИП)
М.П.
"__"_______________ 201 __ г.