Форма
АКТ
проверки специализированного жилого помещения
____ ________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество, должности должностных лиц, проводивших
проверку, _________________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
(проживающий, находящийся в данном жилом помещении в момент проведения
проверки)
проведена проверка жилого помещения на предмет предотвращения
проживания в жилом помещении посторонних лиц, обеспечения использования
жилого помещения по назначению, его сохранности, поддержания в надлежащем
состоянии, предотвращения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения в нарушение установленного порядка, порчи жилого помещения,
расположенного по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес полностью: город, поселок, село, деревня, микрорайон, улица, дом,
квартира и пр.)
нанимателем по договору найма специализированного жилого помещения
которого является гражданин ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
На момент осмотра установлено:
В жилом помещении проживают граждане __________________________________
(Ф.И.О. полностью)
В договор найма специализированного жилого помещения в качестве
члена(ов) семьи нанимателя включены: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. всех граждан, в том числе несовершеннолетнего(них)
Санитарно-техническое состояние жилого помещения, исправность работы
коммунальных систем: ______________________________________________________