В Министерство лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от _____________________________________________
(руководитель и наименование юридического лица,
_______________________________________________,
Ф.И.О. физического лица)
проводившего работы по геологическому изучению
недр в соответствии с лицензией
_______________________________________________,
(номер и серия лицензии)
выданной _______________________________________
(название органа, выдавшего лицензию)
________________________________________________
и действительной до ____________________________
Заявка
Прошу признать факт открытия месторождения общераспространенных
полезных ископаемых
___________________________________________________________________________
(название месторождения, вид полезного ископаемого)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
расположенного на территории ______________________________________________
(муниципальное образование)
________________________________________________________ Пензенской области
___________________________________________________________________________
(указать целевое назначение проведения работ)
___________________________________________________________________________
(N и дата заключения комиссии по запасам ОПИ по утверждению запасов
месторождения)
Ф.И.О., должность и подпись
заявителя (уполномоченного лица) дата, печать (при
наличии печати)