АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)
Ф.И.О. | |||||||||||
Адрес фактического проживания (прописка) | |||||||||||
Телефон (факс) | |||||||||||
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) | |||||||||||
Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный | |||||||||||
N свидетельства) | |||||||||||
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) | |||||||||||
Фактически осуществляемые виды деятельности | |||||||||||
Наименование производимой в настоящее время продукции | |||||||||||
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП) | |||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||
Количество работающих по найму (по договору) | |||||||||||
Краткая характеристика бизнес-проекта | |||||||||||
Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государство ближнего зарубежья, | |||||||||||
государство дальнего зарубежья) | |||||||||||
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс.руб.), | |||||||||||
из них: | |||||||||||
- собственные средства | |||||||||||
- заемные средства | |||||||||||
- средства государственной поддержки | |||||||||||
Предполагаемая деятельность в региональном центре развития: | |||||||||||
Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности заявителя: | |||||||||||
Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя: | |||||||||||
Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности: | |||||||||||