Заявление
Прошу выплатить мне ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), _________________________________________________________________________ дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации на территории __________________________________________________________. (наименование муниципального образования) Состав семьи: 1. Жена ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. Сын ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 3. Отец _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 4. Мать ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 5. Другие члены семьи: ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) "__" __________ 20__ года _____________ _________________________ (подпись) (Ф.И.О.) В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне и членам моей семьи единовременного пособия в связи с гибелью (смертью). Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. "__" __________ 20__ года _______________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.)". |