Заявление
Прошу оказать мне ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, ________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность) и моим несовершеннолетним детям _________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные свидетельства о рождении) единовременную материальную помощь и (или) финансовую помощь в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества) в результате чрезвычайной ситуации. В случае положительного решения выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через ____________________________________________ _______________________________________________________________________. (номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты) "__" __________ 20__ года ______________ __________________________ (подпись) (Ф.И.О.) В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества). Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. "__" __________ 20__ года ________________ _________________________ (подпись) (Ф.И.О.)". |