Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
____________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес места проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего), тыс. рублей | Свидетельство о смерти погибшего (умершего), дата и номер судебно- медицинского заключения | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||
Руководитель исполнительного органа области
(органа местного самоуправления области) ______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)".