О внесении изменений в постановления Правительства Саратовской области от 15 апреля 2022 года N 282-П и от 12 ноября 2012 года N 672-П

Руководителю исполнительного органа

области в сфере социальной защиты населения

________________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________,

Дата рождения ___________________________

Документ, удостоверяющий личность, _________

Серия ________ N _______________________,

Кем и когда выдан ________________________

________________________________________,

Домашний адрес _________________________

(регистрация по месту жительства)

________________________________________,

Телефон ________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от 15 апреля 2022 года N 282-П "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты единовременного пособия членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей и Украины" (далее - Положение) прошу назначить

_________________________________________________________________________

(кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) __________________ 20___ года

                                                                                                      (дата смерти)

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, дата рождения)

по отношению к которому ___________________________________________________

(кто)

являюсь (-ется) ___________________________________________________________.

(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

Сообщаю, что ______________________________ пропустил срок обращения за

(Ф.И.О. заявителя)                                           

назначением единовременного пособия в связи:

с непрерывным лечением в течение не менее трех последних месяцев срока обращения за назначением пособия, установленного пунктом 4 Положения, вследствие чего не мог лично обратиться за назначением пособия в установленном порядке

(_________________________________________________________________________);

(наименование медицинского учреждения)

со смертью супруга (супруги), ребенка, матери, отца, брата, сестры, наступившей в последний месяц срока обращения за назначением пособия, установленного пунктом 4 Положения (_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________);

(степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти, актовая запись о смерти);

с установлением родственной связи с погибшим (умершим) военнослужащим, гражданином, проходившим военные сборы, сотрудником милиции, полиции по истечении срока обращения за назначением пособия, установленного пунктом 4 Положения;

с установлением причинной связи гибели (смерти) военнослужащего, гражданина, проходившего военные сборы, сотрудника милиции, полиции с исполнением обязанностей военной службы, служебных обязанностей по истечении срока обращения за назначением пособия, установленного пунктом 4 Положения;

с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении в суд.

Выплату единовременного пособия прошу произвести через ______________________

__________________________________________________________________________.

(указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года           ______________________

                                                    (подпись заявителя)

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _________________20___ года N _________.

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность представителя заявителя

Дата выдачи

_______________________________

(наименование документа)

Кем выдан

Документы принял: "____"____________ 20___ года

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

     
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Л и н и я о т р е з а - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     
Расписка

Заявление и документы гражданина ______________________________ о назначении единовременного пособия членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей и Украины, приняты _____________ 20___ года.

_______________________________________ ____________ ______________________

   (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)        (подпись)                  (телефон)".