Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) "___" ____________ года рождения, место рождения: _____________________________, пол _____, паспорт: серия ____ N ___________, выдан _____________________________ _______________________________________, дата выдачи _____________________, код подразделения _________________________, зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением единовременного пособия в соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от 15 апреля 2022 года N 282-П "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты единовременного пособия членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей и Украины" в установленном порядке. Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном лечении в течение не менее трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением единовременного пособия в соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от 15 апреля 2022 года N 282-П "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты единовременного пособия членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей и Украины", в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов. "____" _____________ 20___ года _____________ ___________________________ (подпись) (Ф.И.О.)". |