О внесении изменений в постановление Правительства Саратовской области от 12 ноября 2012 года N 672-П

Руководителю исполнительного органа

области в сфере социальной защиты населения

____________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________,

Дата рождения ______________________________

Документ, удостоверяющий личность, ____________

Серия _______________ N ____________________

Кем и когда выдан ____________________________

____________________________________________

Домашний адрес _____________________________

(регистрация по месту жительства)  

____________________________________________

Телефон ___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Саратовской области "О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" (далее - Закон) прошу назначить __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ____________________ 20___ года

(дата смерти)                                

___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _____________________________________________________

                                (кто)

являюсь(ется) ______________________________________________________________.

                   (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

Выплату единовременного пособия прошу произвести через _______________________

___________________________________________________________________________

(указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

Сообщаю, что ______________________________________ пропустил срок обращения

(Ф.И.О. заявителя)       

за назначением единовременного пособия в связи:

с непрерывным лечением в течение не менее трех последних месяцев срока обращения за назначением пособия, установленного частью 3 статьи 2 Закона, вследствие чего не мог лично обратиться за назначением пособия в установленном порядке (__________________________________________________________________________);

                                  (наименование медицинского учреждения)

со смертью супруга (супруги), ребенка, матери, отца, брата, сестры, наступившей в последний месяц срока обращения за назначением пособия, установленного частью 3 статьи 2 Закона (_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________);

(степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти, актовая запись о смерти);

с установлением родственной связи с погибшим (умершим) военнослужащим, гражданином, проходившим военные сборы, сотрудником милиции, полиции по истечении срока обращения за назначением пособия, установленного частью 3 статьи 2 Закона;

с установлением причинной связи гибели (смерти) военнослужащего, гражданина, проходившего военные сборы, сотрудника милиции, полиции с исполнением обязанностей военной службы, служебных обязанностей по истечении срока обращения за назначением пособия, установленного частью 3 статьи 2 Закона;

с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении в суд.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года ___________________

                          (подпись заявителя)

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20___ года за N ______________

Документ,

Серия

удостоверяющий личность

Номер

представителя заявителя

Дата выдачи

(наименование документа)

Кем выдан

Документы принял "___" ___________ 20___ года _______________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. и личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     
Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________ о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области "О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" приняты "___" __________ 20___ года.

_______________________________________ ______________ ___________________

  (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)           (подпись)                  (телефон)".