Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Саратовской области от 12 ноября 2012 года N 672-П

     
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 15 сентября 2022 года N 897-П


"Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременного пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции
и полиции

     
Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ______________ года рождения, место рождения: _____________-_____________, пол _____________________, паспорт: серия ___________ N __________________, выдан______________________________________________________________________,

дата выдачи _________________________, код подразделения ____________________, зарегистрированный по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 28 марта 2012 года N 38-ЗСО "О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" в установленном порядке.

Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном лечении в течение не менее трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 28 марта 2012 года N 38-ЗСО "О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции", в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" _________ 202__ года __________________ _________________________

                                                                        (подпись)                               (Ф.И.О.)".