Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) "___" ______________ года рождения, место рождения: _____________-_____________, пол _____________________, паспорт: серия ___________ N __________________, выдан______________________________________________________________________, дата выдачи _________________________, код подразделения ____________________, зарегистрированный по адресу: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 28 марта 2012 года N 38-ЗСО "О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" в установленном порядке. Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном лечении в течение не менее трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 28 марта 2012 года N 38-ЗСО "О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции", в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов. "___" _________ 202__ года __________________ _________________________ (подпись) (Ф.И.О.)". |