Заявка на получение из областного бюджета субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с реализацией населению твердого топлива
_________________________________________________________________________ (наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы или индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________________ (юридический адрес и фактический адрес) _________________________________________________________________________ (контактный телефон (указать код города), Ф.И.О. руководителя, адрес электронной почты для направления заявителю юридически значимых сообщений) _________________________________________________________________________ (мобильный телефон, Ф.И.О. лица, ответственного за оформление документов) |
Наименование организации (индивидуального предпринимателя) | Количество заключенных договоров на поставку твердого топлива населению | Объем отгруженного твердого топлива населению | Стоимость единицы твердого топлива для населения | Себестоимость единицы твердого топлива | Общая стоимость реализованного твердого топлива населению (тыс. рублей) | Общая стоимость приобретенного топлива (тыс. рублей) | Объем недополученной прибыли (тыс. рублей) | Запраши- ваемая сумма возмещения (тыс. рублей) | ||||||
уголь | дрова | уголь | дрова | уголь | дрова | уголь | дрова | уголь | дрова | уголь | дрова | |||
1. Даю согласие на публикацию (размещение) на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-коммуникационной сети Интернет, а также на официальном сайте министерства промышленности и энергетики области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об организации как участнике отбора, о подаваемой нами заявке, а также иной информации, связанной с соответствующим отбором, и обработку персональных данных (для физических лиц). 2. Подтверждаю, что изложенные в заявке сведения являются достоверными. (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.) (при наличии должности) (подпись) (Ф.И.О.) "___" ________________ 202__ года М.П. (при наличии печати)". |