Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения от _________________________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________________________ (замещавшаяся должность заявителя) Дата рождения ______________________________________ Документ, удостоверяющий личность, ___________________ Серия _____________ N _____________________________ Кем и когда выдан ___________________________________ ___________________________________________________ СНИЛС __________________ Телефон __________________ Адрес электронной почты _____________________________ Домашний адрес _____________________________________ ____________________________________________________ (регистрация по месту жительства) ____________________________________________________ (регистрация по месту пребывания) | ||
Заявление В соответствии с Законом Саратовской области "О статусе депутата Саратовской областной Думы" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии. Пенсию __________________ получаю в _______________________________________ (вид пенсии) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) С обстоятельствами, влекущими приостановление, возобновление, прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(на). Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно либо через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства. Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов): | ||
почтовое отделение N ____________________________________________________ | ||
кредитную организацию: __________________________________________________ | ||
(наименование и реквизиты кредитной организации) _________________________________________________ счет N ____________________ ____ ________________ 20___ года _______________________ (подпись заявителя) _____ * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании доверенности, выданной "___" _____________ 20___ года за N ___________ | ||
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность представителя | Дата выдачи | |
заявителя _____________________ | Кем выдан |
_____
* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: ___ __________ 20___ года N __________ (дата регистрации) ____________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление) Заявление и документы гражданина ___________________________________________ о назначении (возобновлении выплаты; выплате по новому месту жительства (месту пребывания) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О статусе депутата Саратовской областной Думы" приняты ___ __________ 20___ года. _______________________________________ _____________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись) (телефон)". |