Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения от _________________________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________________________ (замещавшаяся должность заявителя) Дата рождения ______________________________________ Документ, удостоверяющий личность, ___________________ Серия _____________ N ______________________________ Кем и когда выдан ___________________________________ ____________________________________________________ СНИЛС _________________ Телефон ___________________ Адрес электронной почты _____________________________ Домашний адрес _____________________________________ ____________________________________________________ (регистрация по месту жительства) ____________________________________________________ (регистрация по месту пребывания) ____________________________________________________ (место фактического проживания) | ||
Заявление В соответствии с Положением о порядке и сроках назначения, перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, в том числе приостановления, возобновления и прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Саратовской области, прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии. Пенсию __________________ получаю в ______________________________________ (вид пенсии) __________________________________________________________________________ (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) С обстоятельствами, влекущими приостановление, возобновление, прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(на). Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно либо через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства. Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов): | ||
почтовое отделение N ____________________________________________________ | ||
кредитную организацию: __________________________________________________ | ||
(наименование и реквизиты кредитной организации) _________________________________________________ счет N ___________________ ____ ________________ 20___ года _______________________ (подпись заявителя) _____ * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании доверенности, выданной "____" ____________ 20___ года за N __________ | ||
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность представителя | Дата выдачи | |
заявителя ____________________ | Кем выдан |
_____
* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: ___ __________ 20___ года N ____________ (дата регистрации) ___________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление) Заявление и документы гражданина __________________________________________ о назначении (возобновлении выплаты; выплате по новому месту жительства (месту пребывания) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Положением о порядке и сроках назначения, перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, в том числе приостановления, возобновления и прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Саратовской области, приняты _______________ 20___ года. _______________________________________ _____________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись) (телефон)". |