О внесении изменений в некоторые постановления Губернатора Саратовской области

Руководителю органа исполнительной власти

Саратовской области в сфере социальной защиты населения

от _________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________

(замещавшаяся должность заявителя)

Дата рождения ______________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ___________________

Серия _____________ N ______________________________

Кем и когда выдан ___________________________________

____________________________________________________

СНИЛС _________________ Телефон ___________________

Адрес электронной почты _____________________________

Домашний адрес _____________________________________

____________________________________________________

(регистрация по месту жительства)

____________________________________________________

(регистрация по месту пребывания)

____________________________________________________

(место фактического проживания)

Заявление

В соответствии с Законом Саратовской области "О государственной гражданской службе Саратовской области" прошу назначить (пересчитать; возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания, месту фактического проживания - при отсутствии регистрации по месту жительства (месту пребывания) нужное подчеркнуть пенсию за выслугу лет государственных гражданских служащих области (далее - пенсия за выслугу лет).

Страховую пенсию ___________________ получаю в _____________________________

                                                   (вид пенсии)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Расчет пенсии за выслугу лет прошу произвести из:

среднемесячного денежного содержания за последние 12 полных календарных

месяцев государственной гражданской службы (государственной службы) области, предшествовавших дню ее прекращения

(__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________);

(наименование органа государственной власти области, где гражданин замещал должность государственной гражданской службы области перед ее прекращением)

среднемесячного денежного содержания за последние 12 полных календарных

месяцев государственной гражданской службы (государственной службы) области, предшествовавших дню достижения им возраста 55 лет - для женщин, 60 лет - для мужчин (__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________);

(наименование органа государственной власти области, где гражданин замещал должность государственной гражданской службы области на день достижения им возраста 55 лет - для женщин, 60 лет - для мужчин);

среднемесячного денежного содержания для лиц, награжденных учрежденным

Президентом Российской Федерации знаком отличия "За безупречную службу";

рассчитанного среднемесячного денежного содержания, поскольку документы (в

том числе архивные) о выплатах, учитываемых при определении среднемесячного денежного содержания для исчисления размера пенсии за выслугу лет, не сохранились за весь период замещения должности государственной гражданской службы (государственной службы) области.

С обстоятельствами, влекущими перерасчет, приостановление, прекращение, возобновление выплаты пенсии за выслугу лет, сроками перерасчета, приостановления, прекращения, продления и возобновления выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно или через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет, или через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также о перемене места жительства (места пребывания).

Прошу выплату назначенной мне пенсии за выслугу лет производить через (выбрать один из вариантов):

почтовое отделение N ____________________________________________________

кредитную организацию: __________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)         

_________________________________________________ счет N ___________________

____ ________________ 20___ года                          _______________________

                                                                         (подпись заявителя)

_____

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "____" __________ 20____ года за N ___________

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность представителя

Дата выдачи

заявителя

_____________________

(вид документа)

Кем выдан

Заявление зарегистрировано: ___ __________ 20___ года N __________

(дата регистрации)

___________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

     
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка

Заявление и документы гражданина __________________________________________ о назначении (перерасчете; возобновлении выплаты; выплаты по новому месту жительства (месту пребывания, месту фактического проживания - при отсутствии регистрации по месту жительства (месту пребывания) нужное подчеркнуть пенсии за выслугу лет в соответствии с Законом Саратовской области "О государственной гражданской службе Саратовской области" приняты _______________ 20___ года.

_______________________________________ _____________ _____________________

  (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)          (подпись)                  (телефон)".