Заявление о назначении единовременного пособия при усыновлении (удочерении) детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, на территории Саратовской области
Фамилия, имя, отчество заявителя/уполномоченного представителя | |
Наименование документа, удостоверяющего личность <*> | |
серия и номер | |
когда выдан | |
кем выдан | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
адрес регистрации (указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания) <*> | |
сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) <*> | |
Способ получения пособия: на почтовое отделение/на счет (номер счета, открытого в кредитной организации) |
Прошу назначить единовременное пособие за принятого на воспитание в семью ребенка:
N п/п | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения (число, месяц, год) |
Способ получения результата предоставления государственной услуги (нужное
отметить знаком "V"):
___ в органе опеки и попечительства
___ через организации федеральной почтовой связи
___ через ЕПГУ
Дата _________ Подпись заявителя ________ (Ф.И.О.)
Расписка:
Документы принял:
Дата __________________
Подпись специалиста ____________________ (Ф.И.О.)
Зарегистрировано N _____________________